台湾专家朱子斌直言：男科治疗应尽早规范化

　　临床路径即规范化治疗 加拿大60年前已有先例

　　自从福特发明了汽车的流水线式管理后，汽车产业的产量和品质都有了大幅的提高，先进的管理理念带来了丰硕的效益。如何将这种管理思想引入到医疗管理中来呢？这个问题一直在困扰着医学界。

　　目前，有证据可以考证的是，1895年，霍斯顿心革兰医疗中心，第一次开始应用临床路径，把医疗、护理开始规范化，按照既定的流程操作。但是此时的临床路径还很不完善，只能算是婴儿阶段。1941年左右，加拿大安大略省五大湖区的一家专科医院，在全世界首先完成了一个非常重要的临床医疗路径——疝气手术的医疗路径。

　　在这个医疗路径中，病人一入院就会接受一个非常认真和严格的事前评估，进而制定出医疗方案。病人病情如何，每个病人第一天、第二天需要吃什么药，该做什么检查，什么时间动手术，什么时候疗养，都有一个非常明确流程和规范。这个流程中甚至包括了可能出现哪些意外情况，出现意外该如何应对等等。可以算作是医疗路径的鼻祖了。

　　泌尿外●男科实行医疗路径有先天优势

　　朱子斌教授认为：临床路径在泌尿科的应用，既是一个手术的专业项目，也是很重要的医疗服务流程的方向。更重要的是，这是一个很重要的医疗费用给付的新思维。前瞻性付费，也就是单病种付费的关键，泌尿科手术大多较为简单。流程清晰，并发症少，医疗路径的制定相对简单。

　　他列举了台湾的一个例子：1995年，时值台湾医保制度改革，医疗路径要要求普遍执行，第一个列为单病种医疗路径执行的，就是泌尿科、前列腺手术和疝气手术。这就是一个非常重要的指向。泌尿科的大部分手术，如前列腺、修补手术、包皮切除手术等等，都已经应用到了临床路径。

　　之所以首先在泌尿科上应用临床路径，作为一个医院院长同时是医疗制度的管理者，朱子彬教授认为，泌尿科的手术大多比较简单，流程非常清晰，并发症非常少，而且对并发症的也就也已经很透彻了，技术很成熟，没有明显的技术漏洞，发生风险的几率较小，制定起医疗路径来，比其他的科室就简单的多。因此，泌尿科在制定临床路径上有着先天的优势，应该大力推广。

　　又想马儿跑 又想马儿不吃草的医保付费

　　医保付费，相信是摆在全世界医保局和卫生部门面前的一道难题，如何既能保证质量又降低成本，如何缩短治疗时间又让患者满意……颇有一种“又想马儿跑，又想马儿不吃草”的味道。

　　作为世界唯一的超级大国，美国2008财年的医疗开支已经达到了2.4万亿之多，占到了GDP的16.6%，远远超过了战争费用，国民经济不堪重负。2009年，已经19个州在考虑缩减医疗支出，奥巴马新的医保制度改革，试图增加医保开销的计划也被猛烈抨击。因此，降低医保费用，是一个世界性的难题。

　　中国医保虽然经历几次较大的变革，但是相对于发达国家来说，仍然处于初级阶段，大量的医疗行为仍然需要老百姓个人买单。但是，朱子彬教授认为，医保付费将是世界医疗制度的大势所趋，世界上任何一种医保制度，都在向着单病种付费制度靠拢。中国的医保覆盖面必然扩大，政府的支出必然猛烈上涨。这个时候，就需要控制医保的支出了，而限制医疗费用和时间，降低成本最直接的方法就是实施医疗路径和单兵种付费制度。所以，在医保还没有全面覆盖的情况下，哪家医院最先实行医疗路径到临床，就会最先受益。

　　实行医疗路径后，每种手术和医疗的过程都被详细列出，成本清晰可见，单病种付费制度也随之而来。医保部门只会按照单病种付费，也就是说按照每个疾病的花费来为患者买单，而买单的标准也就大致相当于所有三甲医院的平均收费标准，全行业做这个手术的平均价格。

　　临床路径到底为我们带来了什么

　　医疗路径实际上分成两个部分，一个部分被称之为医疗照顾，即医疗行为，包括诊断、检查、吃药、手术、愈后等等过程，另一方面则是成本的控制，因为对医生医疗过程中的每个行为都加以了细分，从而使得费用非常透明，患者、医生、医保部门都能够清楚的看到整个过程中的花费，可以和入院之前的评估进行对比，发现各种问题，如用药、手术事故、药费虚高、并发症等。

　　对于患者而言，患者从入院的开始，将会接受一个详细的评估，根据病情、年龄、病种、并发症、预期目标制定出一个合理的医疗计划，包括就诊情况、用药、手术时间、可能的意外情况、预计出院时间，一目了然，省去了一片茫然人医生摆布的困惑，也对医生的诊疗行为有一个更好的理解，对医患关系大有裨益。

　　对于医生而言，临床路径在不断规范医疗行为的同时，也为医生降低了发生医疗纠纷的风险。当前，中国医患纠纷、医闹频发，很大的程度上就是由于患者的知情权一无所有，对于医生的医疗行为无法理解，患者不知道自己的预期能否实现，会不会有意外情况。一旦发生意外，责任全部归结于医生和医院，为医生平添了许多风险。而临床路径则可以大大改善这种医患不对称的情况，医生在实施医疗行为的时候，可以找到明确的规定和专家支持。

　　而对于医院而言，医疗路径的施行使得医院对医疗成本有一个明确的管理途径，可以清楚的看到每位医生的行为是否符合规范，包括用药到护理一目了然，可以有效的杜绝滥用、私用药物，降低手术风险，减少医疗纠纷，方便管理。更重要的是，如果该医院实行临床路径较早，成本较低，当医保部门核定每种疾病报销的标准时，医院就会获得较大的利润空间。

　　一个很简单的例子，如果全行业的三甲医院做一个阑尾炎切除手术，如果全行业的收费平均为1000，住院五天，医保部门就会把1000元每人作为支付给医院的额度。如果该医院临床路径实行较好，成本控制低，全手术费用只有800，病人只需住院四天，那么，多余的200元医保部门仍然会支付给医院，成为医院额外的收益。而且病床多出的一天，医院可以开展其他诊疗活动，获取更大的经济利益。

　　医保部门则是临床路径的大力推动者，大面积实行临床路径后，患者住院时间段，医疗费用低，成本清晰可见，每种病花了多少钱医保部门不再稀里糊涂的照单签收，针对每个病种制定支付标准也简单的多，处理起纠纷来更是得心应手。

　　大陆医疗路径已经起步 切勿好大喜功

　　8月19日，卫生部临床路径技术审核委员会成立，并正式下发了结节性甲状腺肿等18个兵种的临床路径，计划到年底推出100种常见疾病的临床路径，选择了50余家医院作为试点医院，标志着我国医疗路径正式进入实施阶段。

　　卫生部医政司司长王羽说，制订规范化的临床诊疗路径，就是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少随意性，降低成本，提高质量的作用；也为医疗保险机构按病种付费合理报销医疗费用奠定了基础。临床路径所设定的内容要不断更新，与疾病的最新治疗标准和诊疗指南保持一致。

　　朱子斌教授在演讲中同时也指出，制定临床路径，切忌贪多求全。台湾从15年前就已经开始了临床路径的研究，至今仍有很多缺点和不足，需要在临床上逐渐完善。专家和医院必须通力协作，针对各个医院的实际情况，选择病人多、诊断简单、需求迫切的科室来做，每个医院每年完成一到三个即可，切忌好大喜功，盲目立项。

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（责任编辑：罗英周）

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