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前列腺癌别急着切

2017-10-24生命时报
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核心提示:前列腺位于膀胱下方,围绕着尿道的起始部,前方为耻骨联合,后方有直肠,主要功能是分泌前列腺液,组成精液。男性朋友一般对前列腺炎和增生比较熟悉,但普遍对前列腺癌缺乏了解,亟需引起重视。

  前列腺癌别急着切

  受访专家:

  中华医学会泌尿外科学专业委员会副主任委员、北京医院院长  王建业

  北京大学肿瘤医院泌尿外科主任  杨 勇

  日前,美国明尼苏达大学研究团队在《新英格兰杂志》上发表了一项研究,他们长达20年的跟踪调查发现,与观察治疗相比,手术切除前列腺对早期前列腺癌患者并没有明显益处,反而可能造成尿失禁、勃起障碍等并发症。这项研究可能会使前列腺癌患者,特别是早期病人,更难做出是否手术的选择。不过,专家表示患者应理性看待这一研究结论,因为医疗技术的进步,已使得前列腺癌手术技术非常成熟,并发症风险大大降低。患者应在充分了解多种治疗方法的利弊后,和医生共同制订适合自己的治疗方案。

  我国患者发现多是晚期

  北京大学肿瘤医院泌尿外科主任杨勇告诉记者,前列腺位于膀胱下方,围绕着尿道的起始部,前方为耻骨联合,后方有直肠,主要功能是分泌前列腺液,组成精液。男性朋友一般对前列腺炎和增生比较熟悉,但普遍对前列腺癌缺乏了解,亟需引起重视。

  在欧美发达国家,前列腺癌发病率高达2000/10万,位列男性恶性肿瘤第一。相对来说,我国发病率低了很多,目前虽无确切统计数据,但估计在10/10万左右。不过,近年来,我国前列腺癌发病持续增多,至2015年,已位居男性恶性肿瘤第六。在北京、上海、广州等一线城市发病率更突出,以北京为例,2006年是11.10/10万,到2015年已增至20.24/10万。

  中华医学会泌尿外科学专业委员会副主任委员、北京医院院长王建业告诉《生命时报》记者,前列腺癌发病率的升高和以下因素有关:一是长寿,前列腺癌是老年病,好发于60岁以上男性,年龄越大发病率越高。过去,人们平均寿命偏低,可能还没活到得这个病的年龄就去世了。二是筛查,随着人们健康意识的提高,主动检测前列腺特异抗原(PSA),帮助很多人发现了潜伏的前列腺癌。三是饮食,居民饮食逐渐西化,香肠培根黄油等高脂肪、高蛋白食物吃得过量,容易诱发前列腺癌。

  欧美发达国家前列腺癌发病率虽明显高于我国,但病情却没我国严重。当下,前列腺癌分期一般遵循美国癌症联合委员会制定的“TNM系统”,即肿瘤组织局限在前列腺里是早期前列腺癌,长出前列腺、影响周围组织是中期,癌细胞转移到淋巴、骨头等远处组织是晚期。美国数据显示,初诊前列腺癌患者中,早期和中期局限性病例占81%,淋巴结转移、远处转移病例占12%和4%。而我国资料显示,仅1/3初诊患者属于早期、中期局限性病例,大多数患者已是晚期,这一现象直接导致我国患者总体预后远远差于西方国家。

  早期前列腺癌切不切

  由于早期前列腺癌患者占比更高,美国多项大型长期研究都是针对早期患者进行的。这些研究发现,对大部分早期前列腺癌患者来说,根治性前列腺切除术并没明显降低患者死亡率。除了上文提到的美国明尼苏达大学的最新研究,美国华盛顿大学医学院研究人员也曾做过类似调查。他们从1994年开始,招募了731位早期前列腺癌患者,随机分为观察组和手术组,并跟踪调查。到2014年,有468人死亡,具体来看,手术组有61.3%的患者死亡,观察组有66.8%的患者死亡,两者全因死亡率相差5.5%。死亡患者中,完全归因于前列腺癌的死者,手术组占4.9%,观察组占6%,两者仅差1.1%。研究人员认为,虽然手术组有略微优势,但这点差异没统计学意义。在长期随访中,相对观察组,手术组患者常常抱怨手术带来的不适,集中在尿失禁和性功能失常。但也不能完全抹杀手术的意义,例如初诊年龄小于65岁的患者中,手术组全因死亡率为47.5%,而观察组是59.5%,两者相差12%。对诊断为中等危险以上的患者,手术组全因死亡率降低10%左右。此外,手术组疾病恶化人数也更少。

  基于这些研究,早期前列腺癌患者是否可以大胆地选择观察治疗,而拒绝手术呢?杨勇表示,临床上的确有患者在查阅资料后,面临是否手术的纠结,或希望寻求更好的疗法。前列腺癌治疗方案的选择是个比较复杂的问题,盲目选择观察治疗,放弃根治机会,并不理智。当然,医生要把风险讲清楚,最终决定权在患者。

  除“TNM系统”,前列腺癌还有一个“格利森评分系统”,已被世界广泛接受。格利森评分在2~10之间,反映的是前列腺癌的恶性程度,≤6分是低危,7分为中危,≥8分为高危,恶性程度越高意味着转移速度越快。专家认为,这一指标比临床分期更关键。

  杨勇解释道,早期前列腺癌是否手术根治,可从三个维度分析。首先是恶性程度,≤7分说明恶性程度较低,很多病人即使不根治,10年以内也不一定致命,而若是8分以上,恶性程度极高,失去根治机会会明显影响寿命。因此,早期患者如恶性程度很高,还是建议根治。其次是年龄,前列腺癌是老年病,如果一位80岁的高龄老人查出7分早期前列腺癌,不根治也能安然活到90岁,就没必要根治了,即使将来发生骨转移,内分泌治疗也能保证患者有良好的生活质量,最后寿终正寝,免得挨一刀。可若是一位75岁老人查出8分以上早期前列腺癌,肿瘤生长转移速度较快,如希望尽可能延长寿命,建议根治。若是小于60岁的中年人得了早期前列腺癌,一般来说恶性程度很高,更推荐根治。再次是身体情况,不管恶性程度、年龄大小,病人身体不能耐受手术,心肺功能不达标,便不建议手术根治,而建议放疗根治。

  王建业强调,手术根治是前列腺癌最主要的治疗手段,早期做得彻底的话,可实现治愈,患者不必过度担心并发症。上述美国研究调查的都是20年前的手术前列腺癌患者,随着医疗技术的革新,如今并发症风险已大大降低,比如腹腔镜下, 每根血管和神经看得都很清楚,利于医生更好地保护尿道和性功能。事实上,任何手术都有风险,如患者由于年龄、工作等原因,难以接受尿失禁、勃起障碍的发生,最好和医生充分沟通,选择手术之外的其他治疗更为稳妥。

  联合疗法获益更大

  杨勇表示,前列腺癌有很多疗法可供选择,但每个疗法都有利弊,最好的做法是,充分考虑病情后,将不同疗法结合起来,让获益最大化。

  观察治疗。“等待观察”主要用于晚期前列腺癌患者,暂时不治,等出现症状后再进行一些姑息治疗,尽管无法治愈,但对高龄老人不失为一种稳妥的疗法。“主动监测”主要用于早期前列腺癌患者,不想承担手术或放疗风险,暂时不治,但需积极监测,待相关指标进展后再去根治。两者都能规避过度治疗及不良反应,但需承担肿瘤发展甚至转移的风险。

  根治性手术。前列腺癌有个特点,就是爱靠边长,即使早期前列腺癌也常出现切缘阳性,即切不干净,局部还有癌细胞存在。美国数据显示,早期前列腺癌切缘阳性在20%左右,中晚期高达40%~60%。为处理这个遗漏问题,一旦发现切缘阳性最好在术后辅助放疗,一半患者都能彻底解决。遗憾的是,很多医生对辅助放疗认识不足。

  放疗。除了手术,放疗也是根治前列腺癌的手段之一,一些不适合、不接受手术的病人可以选择。前列腺癌的放疗一般分为外放疗和内放疗,前者是体外放射,后者是将放射源植入前列腺内。比较来看,内放疗可减少放射对直肠、膀胱和尿道的伤害,但正因如此,它无法像外放疗那样顾及转移到周围组织的癌细胞或盆腔淋巴结转移。医生往往建议患者将两者结合起来。放疗的缺点是,10年以后看,疗效可能不如手术,一部分人可能因放疗发生二次癌症,比如膀胱癌直肠癌。高龄老人则不必担心这点,若患者年龄偏小,仍建议手术根治。

  内分泌疗法。它是姑息治疗的一种,虽无法根治前列腺癌,但能减轻症状、延长寿命。前列腺癌是一种雄激素依懒性肿瘤,癌细胞在无雄激素刺激下会凋亡,内分泌疗法正是以此为基础,通过抑制和降低雄激素活性来控制前列腺癌细胞的生长。内分泌疗法主要分为两种:外科去势,指切除两侧睾丸;内科去势,指注射药物,目前已进入医保。两者作用相同,患者可根据需求选择。内分泌疗法的缺点是多数患者会发展为不依赖雄激素的前列腺癌(去势抵抗前列腺癌),而需要化疗等损害更严重的治疗。

  此外,近年来一些新兴的局部物理治疗逐渐受到关注,比如冷冻消融、高能聚焦超声、光动力治疗等,优点是能避免并发症,但其依赖于对肿瘤的精准评估和定位,否则可能漏诊前列腺癌或低估其恶性程度。

  筛查最关键

   如何预防前列腺癌呢?王建业表示,目前还没明确有效的手段,但养成健康生活方式,做到饮食均衡、勤于锻炼、心态平和,利于前列腺癌的预防。杨勇建议,出现尿频、尿急、尿等待等下尿路症状的中老年人,可在医生指导下服用“非那雄胺”。研究发现,长期服用可使患前列腺癌风险下降25%。市场上很多保健品声称添加番茄红素,能预防前列腺癌,大家不要盲信,综合诸多研究来看,额外补充的意义不大。

  防治前列腺癌最关键的是筛查。目前,前列腺癌筛查主要有两个手段:一是直肠指检,手指伸进肛门,感受前列腺的大小、质地,有无结节等;二是前列腺特异抗原(PSA)检查。考虑到直肠指检会使前列腺产生的PSA升高,影响检查准确性,因此应在抽血检查PSA后再进行直肠指检。

  目前,医学界对于PSA筛查前列腺癌存在不少争议。2012年,美国预防医学工作组发布声明称,不推荐PSA检查,以免造成过度检查和治疗。而美国大多数医学会的共识是,PSA检查需和病人讨论,医患共同决定是否检测。王建业说,PSA检查的确存在不足,它敏感性高、特异性差,只要前列腺及周围的膀胱、尿道有个风吹草动,比如出现炎症、肥大、结石等,它就会升高。因此,PSA升高不一定是前列腺癌,而PSA不高的人也有可能患前列腺癌。杨勇说,为避免有创检查,年轻人如发现PSA升高,且有排尿不适,可先用点抗生素,若PSA降下来了就可排除前列腺癌。如没有尿路症状,且用药后PSA不降,可先做核磁排查,有必要时再做穿刺活检。

  目前,国内专家经讨论已达成共识:50岁以上有下尿路症状的男性,常规进行PSA检查和直肠指检;有前列腺癌家族史的男性,应从45岁开始定期检查;PSA检查主张2年进行一次,但PSA≥2纳克/毫升的人,可每年复查一次。

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