钬激光或将成为剜除前列腺的“铂金标准”

　　经尿道前列腺电切术（TURP）被誉为前列腺增生治疗的“金标准”，然而，钬激光在前列腺增生治疗上的应用，使得经尿道前列腺电切术的这层“金”黯然失色。

　　4月26日，由广州男科医院、广东优生优育协会联合主办，台北医学大学市立万芳医院协办的“2014年第六届海峡两岸男科峰会暨钬激光微创手术高峰论坛”在广州召开，全国做微创钬激光手术最多的医生，国内乃至国际钬激光泌尿外科领域最具影响力的专家和学术带头人——成都军区昆明总医院泌尿外科主任刘齐贵教授在会上分享了自己多年钬激光在前列腺增生治疗方面的经验，并指出，目前，钬激光或将成为剜除前列腺的“铂金标准” 。

　　“金标准”道高一尺 “铂金标准”魔高一丈

　　据刘齐贵教授介绍，经尿道钬激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术相比，对前列腺尖部的切除尤显安全与优越。

　　经尿道前列腺电切术只能切除前列腺瘤突出膀胱内的部分，及膀胱或内括约肌包绕的部分，部分切除外科包膜内精阜上的部分，外科包膜内精阜下的部分基本上未动；而经尿道钬激光前列腺剜除术可超过精阜围绕前列腺尖部沿外括约肌内侧缘皱褶开始切开，完全达以上4个部分的完全切除。

　　此外，经尿道钬激光前列腺剜除术还可达到与开放性手术相同的解剖学效果，适合于任何大小的前列腺，服用抗凝药物患者同样可做，日间手术、住院时间小于23h，术者个体差异小，可进行组织病理检查。

　　禁忌症少 只要是有手术指征都适用

　　“经尿道钬激光前列腺剜除术禁忌症很少，高龄不作为限制条件。”刘齐贵教授如是说，经尿道钬激光前列腺剜除术的适用范围较广，一般来说，患者年龄小于80岁的都可以做手术，但但高龄不作为限制条件，刘齐贵教授所在的医院接受该手术的患者最高年龄为95岁。只要是有手术指征的前列腺增生者都适用，但长期尿潴留，膀胱小梁、隐窝较严重，术后应注意做到冲洗通畅；前列腺癌的姑息治疗，前列腺炎也可采用；合并心肌梗死、脑血管意外患者须稳定一个月后，方行手术。而在前列腺大小的选择上，初学者选20g-50g的为宜；但对有经验的术者来讲，凡能接受麻醉，均可行经尿道钬激光前列腺剜除术。

　　技术要求高 眼、手、脚配合需默契

　　经尿道钬激光前列腺剜除术对术者的技术要求极高，手术时要求术者眼、手及脚的默契联合操作，术者还必须熟知尿道、前列腺腔内外及膀胱解剖结构、外括约肌与精阜的距离，准确判断前列腺断面、外科包膜、包膜穿孔、出血等。要想达到敏锐知晓的程度，一般术者应该要做30例以上的手术。麻醉要求不复杂，一般骶麻即可，复杂患者则采用连续硬膜外阻滞麻醉。此外，术前需做前列腺B超及尿道外口大小的检查，便于术前准备与选择。

　　手术时，术者先检查尿道外括约肌、精阜、尿道腔内前列腺增生形状、膀胱颈以及双侧输尿管口、膀胱内情况，然后沿前列腺包膜将前列腺分3块剜除，先切除中叶，再分别切除两侧叶，最后使用粉碎器将组织粉碎同时吸出体外。

　　手术时，有一些要点是必须牢记的，否则将会影响手术的成功。刘齐贵指出，手术时，在导镜的进入、切割的起始部位和剜除过程要特别留心。

　　直视下，导入切除镜，边进镜边冲水，沿尿道绕开障碍组织进入膀胱。强行或盲目导入则可能发生穿孔、假道、出血、尿道粘膜撕脱损伤精阜、损伤外括约肌、甚至穿破直肠等并发症。对于前尿道小或狭窄者采用全前尿道或尿道外口内切开，方可置镜。

　　切割起始部位的第1刀很重要，侧叶增生合并有中叶增生时，医生习惯从前列腺增生程度轻的部位开始，即5点或7点，此处增生轻，故而薄，易找到内括约肌或外科包膜的层次。

　　剜除病灶的关键在于确定“切点”与“切线”。组织汽化切线必须足够宽，便于手术操作与手术野清晰。切除的深度以双侧输尿管膀胱开口、精阜及前列腺包膜为标志行参照物。侧叶而无中叶增生者则从正中6点开始切开，切线向两侧展开。

　　安全较彻底的前列腺剜除，一定要彻底切除前列腺尖部，方能达畅通排尿，否则排尿畅通效果欠佳。计算大于65g的前列腺，大部分（80%）增生的前列腺尖部均超过精阜，故剜除前列腺尖部时，切线的80%超过精阜外侧缘0.2－0.8cm，最长超过精阜外侧缘1.0－1.5cm，术后不会发生尿失禁。

　　如果切破外科包膜就会造成大出血，沿包膜剜除前列腺，而不切穿包膜是手术的关键步骤。增生前列腺的断面为棉花样，反光弱，表面不光滑。外科包膜为浅粉色，反光性强，质韧光滑，表面有较多毛细血管长段爬行，有环形纤维排列，厚约2mm。切除前列腺时应是弧形旋转剜除，切尖部时应是逐步深切加剥离，这也是经尿道钬激光前列腺剜除术较经尿道前列腺电切术的优势所在，可在外括约肌内侧缘皱褶处完全切除前列腺组织，而至膀胱颈时应是逐步提升浅切，符合前列腺包膜形状。膀胱颈部切至环形纤维时(内括约肌)，开始不宜切除过多，术毕时稍可多切，避免灌注液渗入膀胱周围，影响手术顺利完成。

　　此外，术者还要掌握手术过程中解剖标志变化，如前列腺侧叶对侧移位，精阜抽上，外括约肌前列腺尖部的尿道腔隙，由术前的长裂隙状，变为术后的圆或椭圆洞状。了解这些情况，可加快手术过程，减少出血、损伤等并发症。

　　预防并发症 “出血”和“损伤”两手抓

　　虽然，经尿道钬激光前列腺剜除术有点多，但并不能避免不发生任何并发症。刘齐贵教授指出，出血和组织损伤是较为常见的并发症。

　　经尿道钬激光前列腺剜除术出血很少，但仍需止血。一般来说，成角止血效果不如平行止血效果好。较常见的止血方法有3种：一是激光能量不变，远离出血点2-3mm照射；二降低功率，即0.5-1.0J，5-15Hz，2.5-15W，这种功率可是降低功率，达到腔内“缝合”效应；三是激光远离出血点大于3mm照射，照射的组织不被汽化或很少被汽化，照射时间长，目的是使其出血点处组织塌陷，达止血目的。

　　若想预防出血，可加快切除速度，初学者选择Ⅰ~Ⅱ度前列腺为宜；术后保持冲洗液速度；膀胱颈止血困难的出血可增加气囊液量由10~30ml牵拉压迫止血即可。

　　组织损伤也是常见并发症。前列腺剜除后组织推入膀胱进行粉碎，易造成膀胱误被吸入，组织损伤或穿孔。发生时有较粉碎前列腺组织时的超沉重牵拉感，此时应立即停止粉碎，解除吸引，旋转松解粉碎套管刀，切忌强行拔出粉碎器，严格掌握前列腺组织粉碎器的应用技巧，术后留置尿管7~10天。

　　预防组织损伤，要注意内镜导入时要轻巧；避免内镜摆动幅度过大和准确辨认前列腺尖部以免损伤尿道外括约肌；膀胱颈易切穿至膀胱后直肠前，术前不必行膀胱穿刺造瘘，警惕大量冲洗液外渗，妨碍手术完成，术中密切观察腹部膨胀情况。

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