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如何保存男性生育力,看看指南怎么说

2021-05-13 11:20:13梅斯医学
核心提示:目前临床存在生育力保存适应证 不明确,冻存管理不规范以及临床结果良莠不齐等诸多问题。

近年来,国内男性生育力保存(male fertility preservation,MFP)是领域取得重要进展,已经建立超细麦管和超薄片法等冻融稀少(单)精子体系,并 出生了健康子代。这些技术的发展,为实施ART 的男性不育患者,尤其是严重少、弱、畸形精子症患 者带来福音。但目前临床存在生育力保存适应证 不明确,冻存管理不规范以及临床结果良莠不齐等诸多问题。因此,为规范MFP的临床应用原则和路径,设立标准化生育力保存工作流程,为临床医师提供指导和参考,更好为患者提供科学有效的生育力保存服务。

本共识由中国医师协会生殖医学专业委员会委 托男科学组,组织专家成立编委会,内容涉及MFP的各个方面,包括MFP的适用人群、MFP前的准备、不同样本获取的方法及具体冻融方法、冻存样本保存方法以及 MFP相关的质量控制与伦理问题等。本共识重视规范 MFP的应用范围,同时聚焦精子冷冻、复苏过程及质量控制。

1.MFP的适用人群

MFP是应对男性不育的重要策略,目的是为有需求的男性提供生育力保存,为男性在实施影响生育诊断与治疗前或暴露前保存生育力,为在未来生育时提供可用精子。

MFP的适用人群主要适用人群:(1)对于青春期后和成年男性肿瘤患者,强烈推 荐其在治疗前咨询人类精子库或辅助生殖机构男科 医师,及时进行生育力保存,建议生育力保存在人类 精子库进行:男性肿瘤患者的生育能力会有不同程度损伤。(2)对于青春期前男性肿瘤患者,建议其在治 疗前评估其治疗方案对生育力的影响,在充分保证 患者权益的条件下,可行生育力保存;对于无法获 取精液的儿童,可考虑冻存其睾丸组织(或精原干细胞)。(3)取精困难和需采用手术取精者,推荐该类 患者提前进行生育力保存:部分患者在实施 ART 治疗时,可能会出现取精困难或因个人因素[如体 外受精(in vitro fertilization,IVF)当日无法来医院取精]等,推荐患者提前进行精液冷冻保存。(4)患有影响男性生育力的自身免疫疾病者、 高危职业人群,经人类精子库或辅助生殖机构男科 医师进行生育力评估后,推荐实施生育力保存:某 些自身免疫疾病,如系统性红斑狼疮,可能引起精 子质量下降;还有一些自身免疫疾病,如肾小球肾 炎、强直性脊柱炎、炎症性肠病等,在治疗过程中使 用具有生殖毒性的药物会影响精子质量。(5)其他有生育力保存需求男性,经人类精子 库或辅助生殖机构男科医师评估后,可行生育力保 存:男性的生育能力会受到年龄等因素的影响。

2. MFP准备

强烈推荐患者在进行生育力保存前,必须签署知情同意书,并进行精液质量、性传播 疾病检查,必要时进行染色体核型分析等检查。推 荐严重少、弱精子症和显微取精患者在取精前或手 术前进行适当的对因与对症治疗,可以改善精子质量。

3. 生育力保存的冻存样本获取

(1)对成年肿瘤患者和 ART 治疗前冻存精子 患者,若精液中有足够数量的精子冷冻,强烈推荐 手淫取精行精子冷冻保存;取精困难时,推荐服用 磷酸二酯酶 5 型抑制剂,有利于勃起射精,提高取精成功率:成年肿瘤患者在放化疗之前,多数精液 中有足够数量的活动精子供冷冻,强烈推荐手淫取 精用于生育力保存;部分放化疗后患者可能出现精 子质量明显下降,推荐尽快冷冻保存残留的少量精 子。对于绝育术前或担心取精日取精困难者,推荐 常规手淫取精,对无禁忌证者可以适当辅助药物治 疗,提高取精成功率。

(2)梗阻性无精子症(obstructive azoospermia, OA)可选择在睾丸穿刺/活检手术时获取睾丸精子 冷冻保存;行输精管道复通手术时可选择留取附睾、 输精管或睾丸精子冷冻保存以备将来使用;推荐优 先使用睾丸精子:OA在无精子症中占30%~40%。

(3)NOA患者推荐睾丸显微取精获取精子,行 微量精子冷冻保存:NOA患者大部分为睾丸生精功 能障碍,但已有较多证据显示NOA患者的睾丸内仍 可能存在局灶生精现象。

(4)对给予性心理行为疗法及药物治疗无效的 不射精患者,推荐行睾丸穿刺、睾丸活检取精术、阴 茎震动刺激取精或经直肠电刺激取精:功能性不射 精患者是指手淫可射精,性生活时不能射精,这类 患者可根据手淫取精的精液质量决定何种 ART助 孕[夫精人工授精(artificial insemination by husband, AIH)/IVF/ICSI]方式;对于器质性不射精或者交感 神经损伤(脊髓损伤、腹膜后淋巴结清扫术后、巨结 肠手术、糖尿病等)引起的不射精患者,可直接推荐 行睾丸穿刺、睾丸活检取精术、阴茎震动刺激取精 或经直肠电刺激取精,也可先给予药物治疗,若药 物治疗无效行前述方法取精。

4. 精液、手术获取精子和睾丸组织冷冻与复苏方法

(1)正常或非严重少弱精子症的精液标本推荐 常规冷冻,推荐使用更安全的不含卵黄液的冷冻保 护剂,程序降温仪冷冻法和手工液氮熏蒸法均可使 用:推荐使用不含卵黄液的冷冻保护剂实施精子冻 融,降低潜在的动物源性病毒感染机会。

(2)严重少、弱精子症和梗阻性无精子症行外科手术取精患者推荐采用微量精子冷冻法,可根据 精子数量多少选择麦管、超细麦管及各种新型冷冻 载体冷冻:严重少、弱精子症患者和无精子症行外 科手术取精患者可视精子总量,选取麦管、超细麦 管或各种新型冷冻载体行快速冷冻法。

(3)隐匿精子症、NOA 行显微外科手术取精患 者获取的极微量精子推荐行微量精子快速冷冻法 或单精子冷冻:隐匿精子症、NOA 行显微外科手术 取精患者获取的精子数量极少,推荐使用超薄片 (Cryopiece 冷冻片)等新型冷冻载体行单精子或微 量精子冷冻,复温使用37 ℃的热矿物油;除了超 薄片以外,文献报道的单精子冷冻载体还有空透明 带、Hollow-core Agarose capsules、Cryoloop、Cryotop、 Cell sleeper、Sperm VD、ICSI 针等,但临床使用价值 均较低。

(4)青春期前肿瘤患者睾丸组织(精原干细胞) 冻存可以为将来生育提供可能:睾丸组织复苏后的 原位、异位、异体移植,以达到保存、恢复生育力的 策略是目前研究的热点领域,睾丸组织冻存有良好 的应用前景,但仍处于研究探索阶段。

5. 按照人类 ART 质控策略,对 MFP 者样本实施严格管理

(1)MFP的地点应根据患者具体情况选择人类 精子库或辅助生殖机构:以短期内不育症治疗为目 的的 MFP可在辅助生殖机构进行;原则上,以 ART 助孕为目的的精液冷冻在辅助生殖机构保存时间 不超过 3 年,如确因治疗需要延长保存时间,需要 提交单位生殖医学伦理委员会讨论,以延长保存时 间。对于肿瘤患者和短期内无生育要求男性的生 育力保存应在人类精子库进行,这有利于长期保存 男性生育力。

(2)MFP的样本管理推荐使用计算机样本管理 系统,通过接待、样本采集与处理、档案管理、样本 供给四个工作平台对样本采集、冻存、供应进行全 程管理:计算机样本管理系统应包括接待、样本采 集与处理、档案管理、样本供给四个工作平台。各 平台相对独立,均可单独工作、互不影响,信息数据 可即时传输和共享。

(3)精液或睾丸组织样本的编号是样本的标 识,强烈推荐遵循唯一性原则:样本编号是精液或 睾丸组织样本的重要标识,应遵循唯一性原则,尽 量精简,编号长度尽可能保持一致。

(4)冻融精液或睾丸穿刺/活检组织的复苏时 机,强烈推荐选择在人类辅助生殖过程中合适的时 间:一般情况下,通常在 AIH 的授精日、IVF 或 ICSI 的取卵日进行冷冻精液或睾丸穿刺/活检组织样本 的复苏与培养。

(5)复苏标本的数量,强烈推荐根据人类 ART 诊疗方案进行选择,而不应一次性复苏所有的冷冻 标本:对于有多份冷冻精液的患者,应该根据具体 情况(如AIH或IVF配偶的获卵数)解冻合适数量冷冻标本,根据解冻的精液质量情况再决定是否再继 续解冻剩余标本。

(6)对任何开展 MFP 机构,强烈推荐专人管理 液氮罐并监测液氮罐内温度,并做好记录,推荐安 装液氮罐液位报警器:各种样本储存罐的形式、用 途、容积各不相同,故样本储存罐的管理和编号需 要有专人负责。

(7)所有涉及精液或睾丸组织标本的识别步 骤,强烈推荐双人核对:涉及精液或睾丸组织标本 的身份识别,包括样本接收入库、样本处理、标注标签、复苏样本及丢弃样本等步骤,均须双人核对,核 对过程应登记备案。标本复苏一次仅处理一份冷 冻样本,以避免混淆。

6. 冷冻样本的使用流程:生育力保存标本可能 冷冻保存于人类精子库或辅助生殖机构,因此标本 的使用按照不同流程处理。

(1)人类精子库冻存标本使用流程:①用精者 (或监护人)应携带夫妻双方身份证件、结婚证、冻 存标本相关证明到有资质的生殖医学机构就诊,完 成 ART助孕前准备后提交用精申请。②人类精子 库在收到用精申请后,根据患者治疗需要,在使用 精子前的一段时间内向辅助生殖机构发放冷冻标 本,由人类精子库与辅助生殖机构双方工作人员共 同核对出库单与样本标签信息,使用精子当日由辅 助生殖机构工作人员解冻精液,并留存精液保存 卡。③使用机构应与人类精子库签订精液使用协 议,以确保精液的安全性、信息反馈的可靠性;另 外,提供精液标本的同时,应提供用精者的检测报 告及精液质量信息。

(2)辅助生殖机构冻存标本使用流程:患者夫 妇应携带双方身份证、结婚证原件到有资质的辅 助生殖机构就诊,根据具体病情需要在该辅助生 殖机构冻存精液;患者在确定使用精子或睾丸穿 刺/活检组织的日期后,携带生育力保存证明至辅 助生殖机构相应部门申请使用标本,辅助生殖机 构经双人核对信息无误后,复苏该样本,并留存样 本保存卡。

7. 生育力保存专业培训与质量控制体系的建立:MFP 在不同单位开展的状况和水平良莠不齐, 这与缺乏专业系统的培训和质量控制体系密切相关。

(1)MFP 基础理论与实践技能培训:强烈推荐 工作人员掌握精子发生和男性不育发病机制、精子 冷冻的低温生物学相关基础理论知识,参加专业的 MFP 的培训班,掌握不同来源精子样本的冷冻方 法;工作人员应能根据自精冻存者精液或睾丸组织 内存在精子的数量,选择适当的冷冻载体,包括冷 冻管、麦管、超细麦管与超薄片等。实验室技术人 员经过以上培训和相应操作能力考核合格后方可 上岗。

(2)质量控制体系的建立 ①精液冷冻复苏率的质量控制:应严格按照 《WHO人类精液检查与处理实验室手册(第五版)》 和《人类精子库基本标准和技术规范》的要求,进行 精液分析和精液冷冻。②样本冷冻相关的仪器、试剂、耗材的质量控 制:应选用具有注册证、质量可靠的试剂和耗材。 不同批号、同品牌的冷冻保护剂使用前,需与在使 用的冷冻保护剂进行性能比对,两者性能一致方可 使用;取精杯、冷冻管、麦管及分装吸管等所有与精 液接触的耗材,在使用前必须做精液容器相容性试 验,明确检测耗材对精子无毒性后方可使用。定期 对仪器设备进行校准,对实验室环境进行检测。

8. MFP涉及的主要伦理问题

(1)男性行生育力保存时,需遵循知情同意、自 愿、保密、伦理监督及非商业化的原则,充分保障生 育力保存者及其子代的权益 。

(2)有生育力保存需求的男性均拥有保存生育 力的权利,建议其在行生育力保存前咨询人类精子 库或辅助生殖机构男科医师,并签署知情同意书。 选择生育力保存方式时,建议成年男性首选存贮精 液;未成年男性在其监护人同意的情况下,冻存精 液或考虑冻存睾丸组织(或精原干细胞)。

(3)强烈建议成年男性在行生育力保存之前, 约定其保存的精子和睾丸组织的使用范围,以及未 及时缴纳保存费用和保存者死亡等情况下精子和 睾丸组织的处置方法;未成年人保存的精液或睾丸 组织处理,在其未成年之前由其监护人决定,成年 后由其本人决定。进行生育力保存的各种行为 均应符合我国现有的法律法规,必要时咨询法学及 伦理学专业人员。

(4)关于 MFP 精子保存时限,建议行生育力保 存的男性,在遵守国家法律或法规的前提下,当条件具备时尽早实施生育方案。

因此,MFP的社会需求越来越大,但是我国人类精子 库和辅助生殖机构在生育力保存的适用人群和精 液样本冻存的管理方面尚不规范,各地区在稀少精 子冻存技术等关键领域水平参差不齐。本共识对 MFP 的适用范围、冷冻保存技术及管理、样本管理及伦理问题进行了较为全面讨论,凝练形成专家共 识,并推荐 MFP过程中关键环节的循证医学观点, 供人类精子库和实施 ART的专业人员及相关科室 专业人员借鉴,为我国 MFP的发展发挥推动作用。 当然,作为一个新兴的领域,MFP 还存在诸多技术 难点和生殖伦理问题,需要在今后的临床实践中不 断改进和发展。

原始出处

中国男性生育力保存专家共识编写组.中国男性生育力保存专家共识.中华生殖与避孕杂志 2021 年3 月第 41 卷第 3 期 Chin J Reprod Contracep, March 2021, Vol. 41, No. 3

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